太阳能支架在国家冠状支架带量采购竞标现场

　　孙林（化名）是一家医疗器械经销商的管理层，他们的主要业务是心脏介入。2021年1月1日之后，他陆续收到了5个员工的辞职信。

　　往年，5个员工辞职，对于80多个人的来说不算什么。总有新人很快补上。但在今年，却不是个好现象。

　　2021年年初，国家开展冠脉支架集中带量采购，曾经“动辄上万”的心脏支架进入“百元时代”，这是冠脉支架商和代理商近十年来遭遇的几乎算是的震荡。

　　在过去孙林近10年的职业生涯中，也是中国医疗器械产业的黄金时代，尤其是心脏支架领域，医院争相开展心脏支架手术。尤其在近三年，心脏支架手术在一些医院成倍增长。幸运儿孙林一毕业就进入医疗器械的世界外企；然后又跳槽至收入更高、和医院关系更紧密的医疗器械经销商。

　　曾经，医疗器械代表们处于整个行业鄙视链的顶端，他们的地位、收入和在医院中受尊敬的程度，远高于医药代表。

　　如今，国家集采在冠脉支架等医疗器械里挤压出来的水分，对这个行业造成了极大的冲击，孙林所在的，业务从2020年的5个亿，可能到21年会降到2000万。另一家小型代理商表示，2021年开始，他们的整个营业额由5000万下滑了一半。

　　医学院毕业的孙林，从一毕业选择外资医院器械开始，工资很快就比去公立医院的同学高一倍。

　　在西北某省份一所大学的医学专业的毕业生孙林，对自己的职业生涯早就规划好了。“医学辅助专业”，不是临床专业，本科四年，学习的主要内容是卫生事业管理，如果进公立医院，对口的科室是支持类科室。

　　在这些支持科室工作，每个月不算奖金，基本工资差不多在2000元～3000元。在这个偏远的西部省份，进公立医院这种事业单位，等于拿到了铁饭碗，是一个不错的选择。身为学生会主席的孙林，擅长和人打交道、组织各种活动，他早已选择了毕业后要去一家公立医院的院办工作——这是他擅长并喜欢的工作。

　　恰好在那一年，一家医疗器械的知名外企，在全国各大高校进行一场大规模的招聘，全国各大学里的大学生校园里的活跃分子都参加了尤其是还有很多学生会主席。

　　孙林有幸进入终面试。终面试非常激烈，每个人只有90秒的时间来介绍自己。终，他没有竞争过北大、川大等等这些院校的高材生。

　　但这次90秒钟的终面，却让他体验到了由面试方买单的人生次离开省城，次坐飞机、次住酒店的经历。他发现面试他的外企的人西装革履，谈吐温文尔雅，举止大方。一想到之前理想的工作单位公立医院，就感觉有点“无”了。

　　他终进入另一家医疗器械的器械企业。顶部的外资医疗器械，像孙林这种应届毕业生很罕见。这个部门的员工大多是从药、医院，或者其他外企跳槽过来，是已拥有大量的医生人脉。

　　和医药代表不同的是，医疗器械代表接触的都是在科室中拥有话语权的科室主任。在和科室主任的关系中，器械代表是被尊重的。

　　孙林谈到，器械代表的价值主要体现在学术和专业性上。主任医生只管做手术，有许多器械，例如心脏起搏器、电生理，或者脑起搏器、骨科器械等，每台手术选择何种型号，使用何种器械，主刀医生需要向器械代表了解。

　　在孙林眼中，许多医生使用哪种器械，并不是单纯考虑回扣。“虽然都是心脏支架，但有一些支架很软，有一些很硬，负责任的医生会仔细考虑病人的情况，了解不同支架的特点，选择使用不同的支架。”

　　不同于很少见到科室主任的医药代表。“他们见主任只能几分钟。像我们做器械的代表，会跟主任几个小时一起呆在手术室，而且不是一天两天，可能是一年、两年、三年。”

　　因此，孙林不需要像医药代表那样，为了让医生多开自己代理的药，去给医生们买饭、接，干打杂的活。

　　他们常常会为医生举办学术会议，陪同参加全国各地的学术会议等，并将医生们临床的需求反馈给家，和家一起研发新的器械。孙林感觉这样的工作，光伏支架很“高大上，有职业尊严感”。

　　2013年，也是中国医疗器械发展的黄金时代。中国医疗器械市场销售规模由2001年的179亿元，增长到2012年的1700亿元，光伏支架剔除物价因素影响，12年间增长了近9.4倍。而其中，进口器械占绝大部分。

　　孙林成了同学们羡慕的对象。他实习工资是4500元——是公立医院同学收入的2倍多，三个月不到，就涨到了8000元——这还是不包含奖金的收入。加上一个季度大概在2万的奖金，一年的收入是进公立医院同学的两三倍。

　　在药企工作的同学，基本工资虽然比孙林低，但他们的奖金会更高，总收入虽然有些人能高过孙林，但因为孙林不喜欢推销药品的工作性质，他并不羡慕。

　　孙林这四年过的很舒服，既有面子又有里子。因为跑业务，孙林得经常去地市“打卡”，很多不熟识的朋友都认为他是开旅行社的。

　　他引以为傲的外资器械的“器械代表”，并不是面对医院和医生的“道关”。那位把孙林介绍给医院和科室主任、此后不再出场的代理商，却是这个行业中利润多、和医院关系铁的“大boss”。

　　虽然有的时候为了把产品推向医院，商销售也会主动去见科室主任。但大多数家，做的是技术和服务。器械产品进到医院，必须授权给下面的代理商，再由它们配送。在授权的过程中，家会考核、评价代理商的能力，比如跟院方的关系怎么样，跟临床关系怎么样。

　　总而言之，耗材集采之前的一个时代，代理商拥有的话语权，他们手握多个品牌的代理，和医院的关系超乎想象的紧密。医院想用哪个，不想用哪个，代理商甚至有生杀予夺大权。器械进入到医院，商的销售经由代理商的牵线搭桥，接触到医院的主任们。

　　但和药品代理商不同的是，器械用量不大，但金额高。“像心脏手术，一个医院就这么一两个主刀医生能做，只需要找到这一两个医生就可以了。”因此，往往是一个代理商负责几家医院、多个产品。

　　代理商的任务也比家繁重，除了和医院、医生打交道外，还要了解当地政府有没有给补助、医保有没有政策，还需要他们和医保、财务打交道。

　　一位院方的人告诉记者，跟院方之间没有相当好的人情关系，是做不了代理商的。

　　当然，代理商的利润也是各个环节中的——（除去医生的回扣）高达40%左右。只有四五个人的小代理商，有两三家关系铁的三甲医院，一年100万左右的盈利，就能活下来。

　　2017年，孙林离职，离开了工作5年的外资医疗器械，去了一家代理商。

　　在医疗器械产品的黄金时代，各个环节的利润都是水涨船高。代理商的利润尤甚——以每年20%的速度增长。

　　中国大多数公立医院在20世纪初十年的超级扩张之后，逐渐放慢了基建脚步，把重心投入到科室建设——心脏手术成为各个医院争先开展的项目。

　　孙林负责的一家三甲医院的心脏支架手术量在三年之内，由每年三四百台增加到接近一千台。

　　但在进入代理商后，即使在黄金岁月里，孙林却失掉了原来的轻松感。像行星绕地球一样，每一家公立医院围绕着大大小小代理商，厮杀异常激烈。因为同行之间的恶性竞争，给医院和医生的回扣，也逐步水涨船高，有的回扣比例增加到了10%以上。

　　在激烈的竞争下，即便是的产品，也很难垄断市场。在心内科领域也是如此，“同类产品，医生会分单双周，这周用一个家的产品，下周用另一个家的产品，大家就平分市场了。”

　　即便竞争越来越激烈，但借着行业的东风和以往积累下来的人脉，孙林很快开始从销售主管到独立管理一个代理商。

　　2019年，国家医保局用“带量采购”这一“杀手锏”,直击药品招标采购领域“痛点”。

　　在看到国家医保局重拳挤占药价水分的时候，孙林开始意识到，医疗器械耗材集采也不远了。

　　另一只靴子终于在2020年11月7日落地。那天，在国家冠状支架带量采购竞标现场：冠状支架由均价1万多元下降至700多元——这是冠脉支架产品从九十年代初进入中国后的价。

　　在持续近二十年的，以人情、金钱构建起来的医疗器械领域的利益链条里，习惯了“红利期”的代理商几乎都难以掉头。即便政策靴子已落地，他们中的大多数还停留在一种“茫然感”中。

　　一位业内人士表示，“做医疗生意，一般就是药、设、耗材三大领域。药物集采之后，药不赚钱了，一些人转设。反腐之后，设也不好做，一些人就转耗材。耗材一旦管控后，就没可以继续转的领域了。”

　　在过去的一年中，孙林所在的想过转型，一度试图进军医疗设、诊断领域，“越暴利的领域也越封闭，早有先行者，竞争激烈，很不容易进去。”无数的小医疗器械领域代理商告诫孙林：“这个领域不是你想转就能转的。就像那些一直做骨科的代理，认识的也是骨科的医生。突然让他们转到心内科，这一块没渠道，也做不了。”

　　以往有医院资源的代理商是甲方，“家给我的价格，我不满意，那我就换一个家。”以往，一些国产的医疗器械类家原先毛利率在左右，给代理商的价格有很大的谈判空间，代理商因此有多家商可以选择。

　　但冠脉支架国家带量采购之后，家的毛利率从压到12%。再没有折扣给代理商，代理商丧失了话语权。

　　以前医疗器械领域的销售模式是层层代理，有全国总代、省级总代、地市总代，还有医院的代理商。首都医科大学国家医疗保障研究院副研究员蒋昌松提到，假如每一层赚10%差价，集采之后就去除50%（包含给医生的回扣）了，价格被国家集采降下来之后，大概挤出了80%～90%的水分。

　　尚未开展国家集采的品类，家也开始紧张。一家与心脏科、骨科无关的生产家告诉孙林，打算把总代理砍掉之后，让一点微利给小代理商，直接从家拿货。小代理商觉得利润能接受，就去做。利润接受不了，他们就直接放弃。

　　总代没有了，家会直接给小代理商放货——这只是孙林听到的一个暂时的办法。另一种，更为粗暴。“家直接配送也有可能，商直接就和医院签，中间没有任何环节。谁中标，谁配送。”

　　这个办法一旦实施，意味各个环节的代理商都彻底没有利润，“肯定会死一大片。”

　　三年前，孙林在从医疗器械外企跳槽至医疗器械的代理时，曾反复衡量利弊，光伏支架有过摇摆不定的时刻，后让他终跳槽的念头是“如果去代理商做的不开心，还可以再回到医疗器械生产企业，大不了再跳回来”。

　　但当整个行业的利润都大幅减少后，他的这一想法也落空。一家未中标的外资医疗器械生产家，马上就将一个省的4个员工，砍至1名。
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